口服胆汁治疗梗阻性黄疸，这个操作厉害了！

　　科里昨天收了一位84岁的老先生，无明显诱因皮肤及巩膜黄染3个月，门诊完善了实验室及影像学检查后，结果提示梗阻性黄疸，肝门部狭窄（Bismuth ⅳ型）。经过评估病情，我们决定先行经皮胆道引流（transhepatic biliary drainage ，PTBD），缓解黄疸之后再做下一步处理。

　　1 引流出来的胆汁要倒掉吗？

　　胆汁正常生理状态下是由肝脏持续分泌，并储存于胆囊内。正常成人每天可分泌800~1200mL胆汁，其中大部分经肠肝循环再次重吸收，仅少量随粪便排出体外。胆汁的主要成分是水，占97%，其他的成分包括胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、无机盐等。

　　胆汁可以在进食时经胆总管排放入肠道，有乳化脂肪、抑制肠内致病菌生长和内毒素形成、保护肠道粘膜屏障的功能、刺激肠蠕动等作用。

　　患者在PTBD术后可由于持续的胆汁外引流而造成胆汁的大量丢失，继而出现食欲不振、脂肪泻、水和电解质平衡紊乱，肠道粘膜屏障功能受损等。

　　所以说，这么重要的引流液，白白倒掉岂不是很可惜？

　　2 如何处理引流出来的胆汁？

　　可以胆汁回输呀！简单地说，就是把自体或异体引流出来的胆汁收集在无菌容器内，经过简单的处理，再次回输至体内，可以使胆汁再次被利用。一方面可以减少体液的丢失，另一方面可以恢复胆盐的肠肝循环。

　　■ 回输前的胆汁应该怎样处理呢？

　　胆汁外引流3~7天后，涂片未发现细菌，脱落细胞未发现肿瘤细胞即可开始回输；

　　处理胆汁应以不降低胆汁浓度、尽最大可能保持原有成分为处理原则；

　　引流胆汁含有絮状物时应在过滤后再回输；

　　胆汁过于黏稠时可稀释后与营养液一同输入，避免堵塞输注管；

　　每2~3天做一次胆汁培养，存在细菌感染、污染时应避免回输。

　　■ 回输的过程中应注意什么？

　　应尽量减少引流与回输之间的时间间隔，最好在引流后的6小时内；

　　每2~3小时回输1次；

　　胆汁可适当加温至38~40℃；

　　床头抬高30°~45°；

　　如果患者无法耐受回输的胆汁，那么应将剩余的胆汁弃去。

　　■ 有哪些回输方式呢？

　　引流出来的胆汁可以通过口服或营养管、造瘘口回输，两种方法均有各自的优缺点。

　　口服胆汁虽然方便易行，但是研究人员认为从理论上说，一方面胆汁较苦，长期服用会对患者造成心理障碍，另一方面胆汁会对胃粘膜造成损伤。而对于通过营养管或造瘘口回输的患者，存在着营养管本身对患者的机械性刺激，易造成患者舒适度的下降、营养管的易位、滑脱、堵塞等问题。因此在临床中应该根据患者本身的情况来决定采用的方案。

　　3 口服胆汁时，如何改善口感？

　　1. 鼓励患者从少量开始（30ml），逐渐增加口服的剂量；

　　2. 分次口服；

　　3. 服用前可以根据自己的喜好可添加白糖、柠檬汁改善口感。

　　4 口服通过营养管或造口回输胆汁时应注意什么？

　　1. 可以泵入，泵入速度采取循序渐进的原则。开始时20ml/h，如无腹部症状可逐渐增加至100ml/h；

　　2. 每日应常规使用温生理盐水脉冲式冲洗输注管两次，回输前后也应采用同样的方式冲洗输注管，以防止形成结晶或堵塞；

　　注意：回输过程中可能会出现腹痛、腹胀、腹泻等不适，可视严重程度给药减缓或暂停回输胆汁，并给予对症治疗。

　　参考文献：

　　1. 曾敏婕，黄迎春.胆汁再利用回输研究进展 [J] .中国临床医生杂志 ， 2016 ， 44 (05) ： 20 - 21.

　　2. 陈靓，仇毓东，周铁，等. 肝门部胆管癌根治性切除术前行胆汁回输联合肠内营养的临床价值[J]. 中华肝胆外科杂志，2014，20(8)：582-586.

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