“隧道”在心肌里穿行

　　有位36岁的农民,近1年来,他干活就觉得胸闷、胸痛、气短,严重时甚至晕厥。曾去了多次乡卫生院和县医院,做了心电图和X线检查,却什么病都说不清。

　　不久前,来我院就诊,行冠状动脉造影检查,发现左前降支中段管腔缩窄75%,被诊断为心肌桥。患者及其家属对这一诊断感到十分茫然。

　　什么是心肌桥　　心肌桥也称心肌隧道、壁内冠状动脉,是一种较常见的先天性解剖畸形。一般人的冠状动脉走行于心脏心外膜下的脂肪组织中,当冠状动脉的某一段或其分支的某一段被形似桥的心肌纤维束所覆盖,该心肌纤维束就被称为心肌桥。

　　由于心肌纤维覆盖部分冠脉血管,心脏收缩时,会挤压血管,导致冠脉管腔相对狭窄,影响局部心肌供血,从而引发心悸、心绞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死。

　　心肌桥曾被认为是良性病变,随着医学研究的发展,人们已经认识到心肌桥的危害。

　　心肌桥,临床上并非罕见。尸检及冠状动脉造影中检出率分别为15%～85%和0.5%～2.5%。心肌桥从出生后即可存在,既往均无心脏疾病史,心肌桥出现率男性略多于女性,但也有研究者认为无明显性别差异。

　　心肌桥分为3 级　　心肌桥的临床表现多种多样。许多患者可长期无明显症状,产生临床症状往往在30～40岁以后,最常见的症状为不典型胸痛和劳力型心绞痛,重者可出现急性冠脉综合征、心律失常等。心肌桥也可与瓣膜病、心肌病共同存在,其临床表现有所不同。

　　有学者根据冠状动脉管径的缩窄程度,将心肌桥分为3 级: 　　I 级为缩窄<50%,可无任何临床表现。　　Ⅱ级为缩窄在50%～75%,可能产生乳酸增加,心肌局部有缺血等症状。

　　Ⅲ级为缩窄>75%,乳酸明显增加,心肌局部有缺血性心电图改变,一定产生临床症状。

　　前面提到的那位农民朋友经冠状动脉造影结果提示,其病变属于心肌桥Ⅲ级,故干活时就觉得胸闷、胸痛气短、严重时晕厥等症状就不难解释了。

　　常规的冠脉造影仍是临床诊断心肌桥的金标准。

　　药物+介入+手术　　心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥壁冠状动脉的压迫,缓解压力。治疗措施主要有药物治疗、介入治疗和手术治疗。

　　药物治疗　　◇ β-受体阻滞剂能降低心肌收缩力,减轻冠状动脉外部管腔和心肌桥内冠状动脉压力。同时可使心脏舒张期延长,改善冠状动脉血流灌注,消除心肌桥引起心肌缺血症状。如倍他乐克(酒石酸美托洛尔片)最常用,能减慢心率,降低心肌耗氧量。

　　◇ 钙拮抗剂可降低心肌收缩力,缓解冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流。如非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)等。

　　冠脉内支架植入术治疗　　有心肌缺血表现的心肌桥,支架植入术不仅能纠正异常的壁内冠脉血流动,还可使下降的壁内冠脉血流储备恢复正常。其近期疗效肯定,但远期再狭窄率较高,症状改善不理想。有学者报道使用药物洗脱支架(即药物释放支架)有可能使症状得到明显改善。由于支架植入术可能引起壁冠脉穿孔的危险,术前应权衡利弊。

　　心肌桥切除术或冠脉松解术　　多数学者认为,药物治疗后缺血症状持续存在的患者,可采用心肌桥切除术或冠脉松解术。术后患者症状消失,心肌缺血缓解,心电图恢复正常,观察多年未见复发。但外科手术具有创伤大、愈合慢的缺点。

　　冠状动脉搭桥术　　有症状的心肌桥患者,且心肌桥有动脉粥样硬化时,应考虑行冠状动脉搭桥术。

　　心肌桥目前尚无有效的预防措施。故应注意预防冠心病的各种危险因素,防止冠状动脉粥样硬化的发生。

（实习编辑：张丽娟）

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